Цироз печінки — поширене захворювання у пацієнтів з різними гепатозами і гепатитами. У зв’язку з порушенням відтоку крові від печінки у хворих розвивається варикозне розширення вен стравоходу, що приводить до появи характерних клінічних проявів.
Своєчасна постановка діагнозу дозволяє попередити розвиток кровотечі з змінених вен і поліпшити прогноз перебігу хвороби для пацієнта. Терапія грунтується на лікуванні основною патології печінки і на інших консервативних методах. Самолікування при даному захворюванні неприпустимо у зв’язку з ризиком його швидкого прогресування і розвитку масивної кровотечі.
Зміст
- Розвиток патології
- Класифікація хвороби
- Клінічні прояви
- Діагностичні заходи
- Ефективне лікування
- Схема терапії
- Профілактичні заходи
Розвиток патології
Розвиток цирозу печінки характеризується розростанням сполучної тканини в органі, що не тільки порушує функцію самих печінкових клітин, але також призводить до порушення відтоку венозної крові по судинах.
Що Сформувався застій крові провокують її ток через порто-кавальние анастомози — місця з’єднання судин з портальної кровоносної системи з венами, що впадають в порожнисті вени. Один з подібних анастомозів розташовується в стінці стравоходу. У зв’язку з цим при вираженому цирозі печінки у хворого може виникнути варикозне розширення вен стравоходу.
У зв’язку зі збільшенням випадків хронічної алкогольної хвороби, гепатитів інфекційної і неінфекційної природи, випадки цирозу і варикозного розширення вен стравоходу стали зустрічатися набагато частіше у хворих самого різного віку. Незважаючи на часту відсутність серйозних скарг у пацієнтів, стан представляє серйозну загрозу для їх здоров’я, в зв’язку з ризиком розвитку раптового розриву змінених вен і початку сильної кровотечі, яку важко піддається зупинці.
Смертність при подібному ускладненні досягає 85% . Домогтися повного одужання неможливо. Однак правильна терапія дозволяє попередити розвиток ускладнень, а також зберегти якість і тривалість життя пацієнта.
Основна причина розвитку варикозної трансформації вен в стравоході — підвищення тиску в портальній вені і її гілках, яке спостерігається при ряді захворювань. Найбільш часто подібні зміни відбуваються при цирозі печінки.
Відтік крові через порто-кавальние анастомози призводить до їх зміни. Вени стають звитими і збільшуються в діаметрі, що може стати причиною їх легкої травматизації. Розташований в стінці стравоходу анастомоз між двома венозними системами легко піддається патологічних змін в зв’язку з відсутністю будь-яких жорстких структур навколо себе.
При цьому на тлі цирозу, варикозного розширення піддаються судини в нижній третині стравоходу і в області його переходу в шлунок. Крім цирозу печінки, варикозна трансформація судин спостерігається при синдромі Кіарі, здавленні верхньої порожнистої вени, тромбоз венозних судин та ін.
Класифікація хвороби
Для призначення ефективного лікування дуже важливо визначити стадію зміни венозних судин в стінці стравоходу. Фахівці виділяють чотири ступені тяжкості захворювання, які істотно відрізняються між собою:
- Перша стадія розвитку патології. Відня збільшуються незначно, а при проведенні езофагоскопії відзначаються поодинокі венозні вузли в стінці органу. Також лікар може виявити зміни моторної функції стравоходу і уповільнення кровотоку в судинах. Ризик кровотечі відсутня, так як вени зберігають свою еластичність і не вибухають в просвіт органа.
- Друга стадія варикозного розширення вен. Їх діаметр не перевищує 3 мм, а звуження в судинах відсутні. Зміни в слизовій оболонці не виявляються. Використання фіброезофагогастроскопіі і контрастної рентгенографії дозволяє виявити характерні зміни в контурі просвіту органу, а також формування одиничних венозних вузлів. Ризик розвитку кровотечі мінімальний, проте при впливі на організм певних факторів змінені вени можуть розірватися.
- Третя стадія хвороби. Характеризується вираженими змінами в органі. Просвіт вен не тільки розширюється, але і звужується, що призводить до їх характерному змієподібних увазі. З боку слизової оболонки чітко видно вибухали вени і венозні вузли. У хворих часто виникають шлунково-стравоходу рефлюкс, а також має ризик розвитку кровотеч, що представляють серйозну загрозу для здоров’я людини.
- Четверта стадія варикозного розширення вен стравоходу. Спостерігаються великі венозні вузли, схожі на грона винограду, які можуть повністю перекривати просвіт стравоходу. При ендоскопічному дослідженні виявляють розширення мікроциркуляторного русла і пошкодження слизової оболонки у вигляді ерозій. Варикозна трансформація вен спостерігається не тільки в нижньому відділі стравоходу, але також і в його середній частині, що пов’язано з прогресуванням застійних явищ.
Клінічні прояви
Захворювання тривалий час протікає безсимптомно. Дуже часто хворий звертається до лікувального закладу зі скаргами на криваву блювоту, тобто в той момент, коли хвороба вже прогресувала до третьої або четвертої стадії. Крім цього, пацієнти можуть відчувати дискомфорт і важкість у нижній частині грудної клітини, причому ці прояви передують кровотечі.
Також можливо наявність ерозій та інших змін слизової оболонки, у хворих часто розвивається езофагіт, виявляється больовими відчуттями і почуттям печіння за грудиною, частою печією і відрижкою кислим, а також порушенням процесу ковтання твердої, погано пережованої їжі.
Розвиток кровотечі спостерігається в результаті істотного підвищення внутрівенозное тиску, що і призводить до розриву змінених венозних судин. Близько 55-65% хворих помирають при крововиливі, так як воно часто носить масивний характер і погано піддається лікуванню. Виникнення кровотечі часто пов’язано з фізичним навантаженням, переїданням або сном, тобто з тими факторами, які призводять до коливань тиску всередині вен.
При хронічному характері кровотеч, які не призводять до вираженої крововтрати, у хворого розвивається залізодефіцитна анемія і виснаження. При цьому можлива поява блювоти з вкрапленнями крові, розвиток мелени (почорніння стільця), а також слабкість, нудота.
Масивна крововтрата проявляється блювотою кров’ю, порушеннями свідомості, аж до його втрати, пітливістю, зниженням тиску і тахікардією. У пацієнта поступово розвивається геморагічний шок, часто закінчується летальним результатом.
У зв’язку з тяжкістю вказаних симптомів і негативним прогнозом захворювання, при появі будь-яких неприємних відчуттів в області грудини у хворих з гепатитом і цирозом їм необхідно негайно звернутися до лікувального закладу для проведення належної діагностики та підбору ефективного лікування.
Діагностичні заходи
Постановка правильного і своєчасного діагнозу необхідна для призначення терапії та попередження ускладнень хвороби. З цією метою, діагностика завжди проводиться за певним алгоритмом:
- Лікуючий лікар ретельно збирає всі скарги хворого, в тому числі, не пов’язані з захворюванням стравоходу або органів шлунково-кишкового тракту.
- Дуже важливо з’ясувати особливості життя та роботи пацієнта, а також наявні у нього хвороби, зокрема, різні види гепатитів, цироз печінки, пухлинні захворювання та ін.
- Зовнішній огляд хворого дозволяє виявити у нього характерні клінічні симптоми , що свідчать про порушення функції печінки. До них відносять: зміни кольору шкіри і слизових оболонок (пожовтіння або блідість), наявність телеангіоектазій, симптоми «голови медузи» (розширення венозних судин на передній стінки живота), набряки нижніх кінцівок і т.д.
- Лабораторні методи дослідження необхідно проводити кожному хворому. Лікуючий лікар може виявити характерні зміни в загальному аналізі крові: зниження кількості еритроцитів або гемоглобіну, в зв’язку з розвитком анемії, а також зниження кількості тромбоцитів або лейкоцитів.
В біохімічному аналізі виявляють підвищену концентрацію загального білірубіну або його непрямої фракції, зростання рівня АСТ, АЛТ, лужної фосфатази і зниження рівня альбумінів. Дослідження системи гемостазу дозволяє виявити зміни в роботі системи згортання крові.
- Кожен хворий повинен бути обстежений на вірусний гепатит В і С, так як саме ці інфекційні захворювання найбільш часто призводять до розвитку гепатиту з подальшим цирозом . Виявлення вірусів може проходити за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА) або ж полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).
Останнє дослідження дозволяє виявити генетичний матеріал вірусних частинок в крові, а ІФА направлено на виявлення циркулюючих противірусних антитіл, що відносяться до імуноглобулінів М і G. При цьому найбільшу значимість має виявлення імуноглобуліну G, так як він підвищується у хворих з хронічною формою інфекції, яка і здатна приводити до цирозу.
- Велике значення в постановці діагнозу мають і інструментальні методи діагностики. Проведення ФГС (фіброгастроскопії) дозволяє виявити специфічні зміни в стінці органу: поява розширених вен, венозних вузлів, ерозій і телеангіоектазій. Ультразвукове дослідження печінки або МРТ даного органу дозволяють виявити в ньому розростання сполучної тканини, що підтверджує діагноз цирозу.
Високу діагностичну значимість має контрастна рентгенографія стравоходу з використанням сульфату барію. При даному виді обстеження лікар може виявити нерівномірність просвіту органу, поліпоподобние освіти, а також порушення моторики стравоходу.
При постановці діагнозу проводити розшифровку результатів обстежень повинен тільки лікар. Дуже важлива диференційна діагностика причин варикозного розширення вен стравоходу. Необхідно пам’ятати, що подібний стан може розвиватися на тлі злоякісних новоутворень органів травного тракту, тромбозів портальної вени та ін.
Ефективне лікування
Терапія захворювання може здійснювати в хірургічному або гастроентерологічному відділеннях. Дуже важливо, лікувати не тільки саме патологічний стан, але також впливати на причини його виникнення.
Схема терапії
Хворим активно проводиться консервативне лікування, що полягає в прийомі антацидних засобів (Альмагель, Ренні і ін.), гемостатичних медикаментів, гепатопротекторів і вітамінів. Крім цього, кожному пацієнтові слід дотримуватися дієти, лікувальну фізкультуру і повноцінний відпочинок.
Розвиток кровотечі з венозних судин служить показанням до переливання свіжозамороженої плазми крові, призначення препаратів кальцію і вітаміну К. Також необхідно проводити хірургічне лікування, що полягає в езофагоскопії, пошуку джерела крововиливу і проведення клипирования розірвався, судини або його електрокоагуляції.
Ефективним методом терапії є постановка зонда Блекмора, що дозволяє здавити кровоточать вени і зупинити внутрішню кровотечу. Незважаючи на доступність зазначених методів лікування в більшості лікувальних установ, смертність хворих при крововиливах зберігається на рівні 50%.
Успішна зупинка кровотечі є показанням до продовження хірургічного лікування. Консервативні методи при цьому неефективні. Операція полягає в накладенні додаткових шунтів між портальною системою і системою порожнистої вени. Це дозволяє розвантажити кровотік в кровоносних судинах і істотно знижує ризики рецидиву крововиливу.
Вибір конкретного методу хірургічного втручання завжди залишається за лікарем-хірургом, який після обстеження хворого визначає наявні у нього показання та протипоказання.
Самолікування при даному стані неприпустимо, в зв’язку з тяжкістю захворювання і високою летальністю на тлі розвитку внутрішньої кровотечі.
Профілактичні заходи
при розвитку у хворого варикозного розширення вен стравоходу на тлі цирозу печінки прогноз для пацієнта несприятливий, в зв’язку з невиліковністю основної патології (цирозу) і високим ризиком розвитку кровотеч. Навіть при одноразовому крововилив з змінених судин прогноз істотно погіршується. В даному випадку очікувана тривалість життя людини — близько чотирьох років.
Профілактика хвороби також істотно обмежена. Найбільш ефективно займатися попередженням та своєчасної терапією хвороб, здатних призвести до цирозу, в першу чергу алкоголізму і вірусних гепатитів.
Якщо ж дані захворювання є у хворого, то необхідно постійно проходити медичні огляди, спрямовані на раннє виявлення підвищення тиску в портальній вені, а також на діагностику варикозного розширення езофагального вен на початкових етапах розвитку захворювання.
Коли хвороба сформована, хворому слід скорегувати дієту. Ні в якому разі не варто їсти грубі і тверді продукти, а також пити холодні або гарячі рідини. Подібні фактори можуть спровокувати розвиток кровотечі з змінених судин.
Для попередження цього також необхідно проводити профілактику рефлюксу вмісту шлунку в стравохід. Для цього слід застосовувати антациди (Альмагель, Ренні), препарати, що знижують кислотність шлункового соку (Омез, Омепразол) і спати з піднятим головним кінцем ліжка.
Варикозне розширення вен стравоходу — грізне захворювання, що характеризується неяскравими і неспецифічними симптомами, проте представляє серйозну загрозу для життя пацієнта. Розвиток кровотечі з розширених судин в половині випадків призводить до загибелі хворого.
У зв’язку з цим кожній людині при появі будь-яких ознак захворювання необхідно відразу звертатися за медичною допомогою до лікувальної установи. Фахівці зможуть виявити причини змін у венозній системі і підберуть консервативні або хірургічні методи терапії.