Туберкульоз легень залишається поширеним захворюванням у багатьох країнах. Незважаючи на збільшення спектру доступних і ефективних хіміопрепаратів, епідеміологічна ситуація не покращилася. Зросла кількість нових, швидко прогресуючих форм, що призводять до летального результату. Хірургічні методи на сучасному рівні фтизіатричної науки займають важливе місце в комплексному лікуванні захворювання. Операція на легенях при туберкульозі спільно з комплексом антибактеріальної терапії забезпечує лікування в 90% випадків.
Зміст
- Показання до хірургічного втручання
- Види хірургічної допомоги
- Різновиди радикальних операцій
- Резекція і повне видалення легкого
- Лобектомія
- Пневмоектомія
- торакопластіка
- Торакостомія
- Оперування каверни
- Видалення плевральних спайок і лімфовузлів грудини
- Підготовка пацієнта до операції і протипоказання
- Життя після операції
- Ускладнення
- Післяопераційна реабілітація
Показання до хірургічного втручання
Хірургічні втручання при туберкульозі легень спрямовані на усунення головного вогнища ураження, що є джерелом інтоксикації, і запобігання подальшого розвитку хвороби. Але чи завжди роблять операцію при туберкульозі легенів?
Оперативне лікування небажано виконувати в гострій фазі, коли присутні виражені клінічні прояви туберкульозу. Після настання фази ремісії починається сприятливий період для операції. Показання до проведення такого методу діляться на:
- невідкладні.
- термінові.
- планові.
невідкладні показання мають на увазі розвиток стану, при якому виникає потенційна загроза для життя. Відмова від проведення операції в найкоротші терміни може призвести до летального результату. До них відносяться:
- Легенева кровотеча (після ряду невдалих спроб зупинити його консервативним шляхом).
- Ускладнений спонтанний пневмоторакс.
Хірургічне втручання при невідкладних показаннях дозволено проводити тільки пацієнтам молодше 60 років при нормальних функціональних показниках роботи серцево-судинної , ниркової та печінкової систем.
Термінове хірургічне лікування показано в наступних випадках:
- Казеозна пневмонія.
- Хронічна форма фіброзно-кавернозного туберкульозу.
- Наявність гнійних ділянок в плеврі на тлі туберкульозної інфекції.
Даний вид втручання раціонально проводити в тому випадку, коли необхідно полегшити стан людини. У всіх інших ситуаціях оперативне лікування виконується в плановому порядку. Показання до нього залежать від клінічної форми туберкульозу, давності виникнення, загального стану пацієнта. Вони можуть бути абсолютними і відносними.
Абсолютні показання такі:
- Стійкість збудника до антимікобактеріальних лікуванню при наявності каверни протягом не менше 6 місяців.
- залишкові явища, що не піддаються лікуванню.
- Численні бронхоектази.
- Руйнування (лізис) легеневої тканини.
- Обструкція бронха.
- Перебіг туберкульозу на тлі злоякісних пухлинних захворювань будь-якої локалізації .
- Значні ділянки ушкодження за умови відсутності бактеріовиділення.
- Профузное легенева кровотеча, що загрожує життю.
- Інкапсульовані вогнища ураження в легенях, які слід диференціювати між туберкульозом і новоутвореннями.
- Великі вогнища без деструкції, але з періодичним бактеріовиділенням, які не піддаються хіміотерапії.
- гиповентиляционная ателектаз невеликої ділянки легені з розпадом.
- нерегрессірующая форма лобита з ознаками розпаду.
- Одностороннє тотальне ураження легень.
- Обструкція основного і пайових бронхів.
- Неуточнений плеврит, який ускладнює дихальну функцію.
Відносними показаннями до хірургічного лікування є:
Прогнози і лікування фіброзно-кавернозної форми туберкульозу
Види хірургічної допомоги
Хірургічні методи лікування хворих на туберкульоз легень поділяють на:
- Радикальні — до таких операцій відносять всі різновиди резекції легенів, пневмонектомію, лобектомію, сегментектомію. Їх проводять з метою видалення з організму центрального фокусу захворювання і джерела інфекції. Радикальні операції застосовують хворим, у яких протягом мінімум 6 місяців застосування інтенсивної етіотропної терапії не привело до загоєнню каверни.
По закінченню операції для досягнення лікування потрібно продовжити закріплює етіотропну терапію ще 6 місяців.
- Колапсохірургіческіе операції — включають втручання на диафрагмальном нерві, торакопластіку і Екстраплевральная пневмоліз з наступним Екстраплевральная пневмотораксом. При даному виді лікування головний патологічний фокус з організму не виводиться. За допомогою хірургічного втручання створюються сприятливі умови для руйнування стінок каверни з подальшим загоєнням.
- Проміжні — до них відносять такі операції, як кавернотомія, дренаж каверни, перев’язка бронха, легеневої артерії, плевректомія, декортикация легких, видалення збільшених внутрішньогрудних лімфовузлів.
Фази, форми і лікування дисемінованого туберкульозу легень
Різновиди радикальних операцій
Питання про хірургічне лікування вирішується через півроку в тому випадку, якщо за цей період не визначаються позитивні клініко-рентгенологічні показники. Якщо розвиваються стану, що загрожують життю, повинні оперативно провести операцію.
Резекція і повне видалення легкого
Резекція однієї або двох частин легкого проводиться при найбільш важких формах туберкульозного процесу: кавернозной, фіброзно-кавернозної з ураженням не більше двох частин, великих туберкулемой з інкапсульованими вогнищами, цирозі частки. Вона має на увазі видалення легкого при вираженому пайову туберкульозі.
Лобектомія
Лобектомія — вид оперативного лікування, який заснований на видаленні частки легкого. Проводиться при локалізації патологічного вогнища в межах однієї частки. Провести операцію можна тільки при одиничних кавернах в межах однієї частки. Варто враховувати, що малопомітні уражені ділянки невеликих розмірів можуть розташовуватися в інших частках легкого.
При генералізації процесу на верхню і середню частки легкого можна провести білобектомія. При вогнищі в середній і нижній частинах білобектомія можна поєднувати з інтраопераційним пневмоперитонеума.
Пневмоектомія
Резекція всієї легеневої тканини — пневмоектомія — вимушена операція при виключно односторонніх ураженнях — фіброзно-кавернозному туберкульозі з вираженим обсеменением і бронхоектазами. Від того, як роблять операцію і фахівцем якого рівня вона виконана, залежить результат при туберкульозі легенів. Ефективність пневмонектоміі досягає 85-95%, летальність не більше 1%.
Реабілітація після такої операції триває близько 5 місяців з обов’язковим виключенням будь-якого роду фізичних навантажень.
За цей час настає функціональна реабілітація і відновлюється працездатність.
торакопластіка
торакопластіка — зменшення обсягу грудної порожнини для зниження еластичного напруги легеневої тканини. Під час операції створюються умови для руйнування каверни, стимулюється фібротизація. Проводять її в наступних випадках при:
- низькою функціональної активності легких і серцево-судинної системи.
- наявності обсіменіння в протилежній частині легкого.
торакопластіка не слід застосовувати, коли на стінках каверни визначаються виражені фіброзні нарости, при розташуванні каверн в нижніх частках, при позалегеневих формах туберкульозу.
Торакостомія
Торакостомія — утворення «віконця» на поверхні грудної клітки. Операція полягає в висічення двох ребер і створенні так званої стоми, завдяки наявності якої періодично проводять промивання і тампонаду порожнини з лікувальною метою, а також опромінення лазером та інші заходи.
Оперування каверни
проводять дренування великих і гігантських каверн. Суть операції полягає в тому, що в порожнину каверни вводиться гумовий дренаж через троакар. Через цю дренажну трубку регулярно проводять аспірації гнійних мас з наступним промиванням дезінфікуючими розчинами і введенням в каверну туберкулостатичних препаратів.
Аспірації проводять щодня протягом 30-40 хвилин 4-5 місяців. Операція частіше є проміжним етапом наступної торакопластікі, яку в даній ситуації можливо зробити в кращих умовах з меншою травматичністю.
кавернотоміі — розтин одиничних і множинних каверн, оточених щільною стінкою, що не піддаються медикаментозному лікуванню. Вона виконується в тому випадку, коли кавернозний патологічний осередок є головною середовищем поширення токсинів з організму і прогресування туберкульозу, а інше радикальне втручання неможливо виконати через поширеність процесу і значно зниженою функції дихання.
Відкрите лікування каверни забезпечує очистку її від казеозних мас, зменшення інтоксикації. Хворий перестає виділяти мікобактерії.
Видалення плевральних спайок і лімфовузлів грудини
Видалення передаються статевим шляхом проводиться разом з казеозними масами, фібрином. Відкладання на листки плеври фібрину призводить до утворення нашарувань товщиною 3-4 см. Після їх вилучень легке звільняється від фіброзного панцира, має можливість розправитися і заповнити грудну порожнину, а також відновити дихальну функцію.
Підготовка пацієнта до операції і протипоказання
Остаточний вибір виду оперативного втручання здійснюють після завершення передопераційної підготовки хворого і обліку протипоказань. Підготовка повинна включати етіопатогенетичну терапію, лікування ускладнень основної патології та супутніх захворювань.
Критеріями ефективності передопераційної підготовки є зменшення інтоксикації, поліпшення загального стану хворого, відносна стабілізація і деяке відмежування патологічного процесу, поліпшення і нормалізація показників крові, імунологічної реактивності , поліпшення або відновлення функції внутрішніх органів і систем. Якщо через 6 тижнів не вдається поліпшити стан хворого, то при прогресуючому перебігу процесу його необхідно оперувати з невідкладних показаннями.
Хірургічне втручання при туберкульозі має свої протипоказання. Їх кількість залежить від перебігу захворювання. Обмеженнями до оперативного лікування є:
- Термінальний стан пацієнта.
- Необоротні порушення в роботі печінки і нирок.
- Серцева недостатність, що не коригуюча консервативними методами.
- Постінфарктний декомпенсований кардіосклероз.
- Гостре порушення мозкового кровообігу.
Частина з зазначених протипоказань є відносними, тимчасовими, оскільки інтенсивними консервативними методами лікування можна подолати їх вираженість, і тоді операція стане можливою.
Що таке кавернознийтуберкульоз і як його лікувати?
Життя після операції
Незважаючи на накопичений досвід проведення класичних і нових методик оперативного лікування, технічна складність і травматичність втручань зумовлює розвиток низки серйозних інтраопераційних ускладнень.
Ускладнення
У процесі оперативного втручання іноді можуть виникнути непредв Іден ускладнення, а саме:
- пошкодження міжреберних артерій.
- пошкодження непарної вени.
- пошкодження діафрагми.
- пошкодження кортикального відділу легеневої тканини.
- пошкодження діафрагмального нерва.
- травмування плечового сплетення.
- пошкодження міжреберних нервів.
- перелом ребер.
- пошкодження внутрішньої грудної артерії з профузним кровотечею.
- підтримку прохідності верхніх дихальних шляхів.
- контроль над іантизсідальної функціями крові.
- догляд за дренажами.
- профілактику, ранню діагностику і інтенсивне лікування післяопераційних ускладнень.
- лікування супутніх хвороб.
Найчастіше розвиток ускладнень пов’язано зі значними технічними труднощами, зумовленими, головним чином, наявністю рубцово-передаються статевим шляхом в плевральній порожнині і фіброзно-склеротичних трансформації грудної стінки, елементів кореня, частки або всієї легені. Неспішне виконання перевірених технічних прийомів ефективно забезпечує попередження можливих ускладнень.
Післяопераційна реабілітація
Післяопераційне ведення хворих включає ретельний догляд за хворим і корекцію гомеостазу, продовження протитуберкульозної хіміотерапії та призначення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії . Також здійснюють:
Операція займає провідне місце в складному ланцюгу лікування хворих поширеним, особливо на хіміорезистентний туберкульоз. Значення попередження розвитку інтраопераційних ускладнень перебільшити важко, оскільки вони безпосередньо загрожують життю пацієнта або ускладнюють перебіг післяопераційного періоду. Рятувальна операція може бути досконалим, але не дати очікуваного результату, якщо не дотримані профілактичні елементи.